Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự là tài liệu y khoa tổng hợp những thông tin cơ bản về sức khỏe của công dân làm nghĩa vụ quân sự. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự là tài liệu trong hồ sơ sức khỏe nghĩa vụ quân sự. (gồm: phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự và các tài liệu liên quan đến sức khỏe).

Trong bài viết này Luật Thành Đô sẽ giới thiệu Mẫu phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự và hướng dẫn điền phiếu, ghi chép phiếu khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự.

Mẫu phiếu khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Mẫu phiếu khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

I. MẪU PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

Huyện………………….
Xã…………………………..
———-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

 

Ảnh 4 x 6 cm

 

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

I. Sơ yếu lý lịch:

Họ và tên: …………………………………….Sinh ngày:……../……../……..Nam, Nữ:……….

Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ:………………………………Giấy CMND số:……………

Họ và tên bố:…………………………………Năm sinh: ………..Nghề nghiệp:……………….

Họ và tên mẹ: ……………………………….Năm sinh: ………..Nghề nghiệp:……………….

Nguyên quán:……………………………………………………………………………………… …….

Trú quán:……………………………………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh:

Gia đình:……………………………………………………………………………………..

Bản thân:……………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

 

Xác nhận lý lịch của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh của y tế cơ sở

Ngày……tháng….. năm……

Người khai ký tên

II. Khám sức khỏe:

Cao:………/…… cm; Nặng:……../…….. kg; Vòng ngực TB:…../……..cm.

Huyết áp: …………………../…………… …..mmHg; Mạch:………./………lần/phút.

Thị lực: – Không kính: Mắt phải: …………/………..; Mắt trái:…………./…….. ……

– Có kính: Mắt phải: ………../………..; Mắt trái:…………./……… …..

Thính lực: – Nói thường: Tai phải: …………/……… m; Tai trái …………../……..m.

– Nói thầm: Tai phải: ………../……… m; Tai trái ……………/………. m.

 

Chỉ tiêu

Kết quả khám tuyển tại địa phương

Kết quả khám phúc tra tại đơn vị

Điểm

Lý do

Y, BS khám (ký, họ tên)

Điểm

Lý do

Y, BS khám (ký, họ tên)

Thể lực

 

 

 

 

 

 

Mắt

 

 

 

 

 

 

Tai mũi họng

 

 

 

 

 

 

Răng hàm mặt

 

 

 

 

 

 

Nội khoa

 

 

 

 

 

 

Tâm thần kinh

 

 

 

 

 

 

Ngoại khoa

 

 

 

 

 

 

Da liễu

 

 

 

 

 

 

KQ xét nghiệm (nếu có)

 

 

 

 

 

 

Kết luận

 

 

 

 

 

 

Ngày…… tháng……. năm…….

Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện

(ký tên, đóng dấu)

Ngày……. tháng…….. năm…….

Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK

(ký tên, đóng dấu)

 

II. HƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

– Mẫu phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự được in trên giấy trắng khổ A4, phông chữ 13.

– Phiếu gồm 02 trang:

+ Trang 1 in theo chiều đứng của tờ giấy A4, gồm: sơ yếu lý lịch, tiền sử bệnh tật; kết quả khám chiều cao, cân nặng, vòng ngực trung bình, mạch, huyết áp, thị lực, thính lực. Riêng phần kết quả khám, tại mỗi chỉ tiêu được chia làm 2 phần cách nhau bằng nét sổ (/), phần bên trái nét sổ do Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự huyện ghi, phần bên phải nét sổ do Hội đồng khám của đơn vị nhận quân ghi.

+ Trang 2 in theo chiều ngang của tờ giấy A4: là phần khám các chuyên khoa và kết quả xét nghiệm (nếu có), được chia làm 2 phần riêng cách nhau một vạch dọc kép, phần bên trái cho Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự huyện và phần bên phải cho Hội đồng khám phúc tra sức khỏe của đơn vị nhận quân.

– Khi khám các chuyên khoa, sau khi cho điểm, yêu cầu các y, bác sĩ khám ký và ghi rõ họ tên.

– Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày khám (ngày ký, đóng dấu kết luận của Chủ tịch Hội đồng khám sức khỏe).

5 lý do nên sử dụng dịch vụ của luật thành đô
5 lý do nên sử dụng dịch vụ của Luật Thành Đô

Bài viết cùng chủ đề:

Thủ tục đăng ký nghĩa vụ quân sự theo quy định mới nhất

Có hình xăm có phải đi nghĩa vụ không?

Trên đây là tư vấn của Luật Thành Đô về Mẫu Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự. Nếu còn có thắc mắc cần được giải đáp hay cần được tư vấn về Nghĩa vụ quân sự quý khách vui lòng gọi điện đến tổng đài tư vấn pháp luật 1900 1958 để được giải đáp thắc mắc.